Rol da ANS: o plano é obrigado a cobrir tudo

O que é o rol de procedimentos

Antes de responder se o plano cobre tudo, é preciso entender a base. O rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) é a lista dos procedimentos, exames, consultas, terapias e cirurgias que os planos de saúde precisam cobrir. Funciona como um piso, ou seja, a cobertura mínima obrigatória que nenhuma operadora pode deixar de oferecer aos beneficiários dos planos regulados pela Lei 9.656/1998.

A pergunta que dá título a este texto tem uma resposta que exige contexto. O plano não cobre literalmente tudo o que existe na medicina, mas também não está limitado, em toda e qualquer hipótese, apenas ao que consta na lista. Entender essa fronteira é o ponto central da discussão.

O debate entre rol taxativo e exemplificativo

Durante anos, discutiu-se se o rol seria taxativo ou exemplificativo. Taxativo significa que valeria só o que está escrito na lista. Exemplificativo significa que a lista seria uma referência, admitindo a cobertura de outros tratamentos em certas condições.

Em 2022, o Superior Tribunal de Justiça firmou o entendimento de que o rol seria, em regra, taxativo, com algumas exceções. A decisão gerou forte repercussão, porque restringia a cobertura de tratamentos fora da lista. Pouco depois, ainda em 2022, o Congresso aprovou a Lei 14.454/2022, que alterou a Lei 9.656/1998 e mudou os rumos do debate.

O que diz a Lei 14.454/2022

A nova lei tratou o rol como uma referência básica e estabeleceu critérios para a cobertura de procedimentos que não estão nele. Em linhas gerais, um tratamento fora da lista pode ser exigido quando presente pelo menos uma destas condições:

• existir comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde e baseada em evidências científicas;
• haver recomendação da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS (Conitec);
• haver recomendação de ao menos um órgão de avaliação de tecnologias em saúde de renome internacional.

Na prática, a lei buscou equilíbrio. O rol continua sendo a base obrigatória, mas deixou de ser um muro intransponível, desde que o tratamento pretendido atenda aos critérios técnicos definidos.

O que continua sendo cobertura obrigatória

Independentemente do debate, uma série de coberturas segue garantida pela lei. Os planos precisam observar as segmentações contratadas, como a ambulatorial, a hospitalar e a obstétrica, e não podem recusar aquilo que integra o rol vigente. Também não podem impor limite de tempo de internação, prática que a Súmula 302 do STJ considera abusiva.

Além disso, o atendimento de urgência e emergência é de cobertura obrigatória, conforme o art. 35-C da Lei 9.656/1998. Ou seja, boa parte das necessidades do dia a dia já está dentro do que a operadora tem o dever de oferecer.

Também integram a proteção os exames e as terapias vinculados a um tratamento coberto. Negar um item necessário para viabilizar um procedimento que consta do rol, apenas por olhar a peça isolada, é um argumento que costuma ser rejeitado, porque esvazia a cobertura principal.

Como agir diante de uma negativa

Se o plano nega um procedimento sob o argumento de que ele está fora do rol, alguns passos ajudam a organizar o questionamento:

• pedir a negativa por escrito, com o motivo detalhado;
• reunir o relatório do médico assistente e os estudos que embasam o tratamento;
• verificar se o caso atende aos critérios da Lei 14.454/2022;
• acionar a ANS, o Procon e a plataforma consumidor.gov.br.

Persistindo a recusa, a via judicial pode ser avaliada, inclusive com pedido de urgência quando há risco na demora. Não existe garantia de resultado, pois cada caso depende das provas e da análise técnica, mas a documentação correta torna o pedido mais consistente.

Uma resposta com contexto

Voltando à pergunta do começo: o plano não é obrigado a cobrir absolutamente tudo, e o rol continua sendo a referência obrigatória. Ao mesmo tempo, a cobertura não se encerra necessariamente na lista, já que a Lei 14.454/2022 abriu caminho para tratamentos fora dela quando cumpridos os critérios técnicos.

Convém guardar as atualizações do rol em mente. A ANS revisa a lista periodicamente, incorporando novas tecnologias, exames e medicamentos. Um procedimento que não constava há alguns anos pode já ter entrado na cobertura obrigatória, então vale conferir a versão vigente antes de aceitar uma negativa como definitiva.

Por isso, uma negativa baseada apenas na frase "o procedimento não está no rol" nem sempre encerra a discussão. Vale conferir se o caso se encaixa nas hipóteses previstas em lei. Quem enfrenta recusa também pode ler o texto sobre o que fazer diante da negativa.