Plano de saúde negou cobertura: quando a recusa é ilegal

Quando o plano pode negar, e quando não pode

Receber um "não" do plano de saúde na hora de um exame, uma cirurgia ou um tratamento é mais comum do que deveria. Nem toda negativa é ilegal, mas muitas não se sustentam. Saber diferenciar uma da outra é o primeiro passo.

Os planos são regidos pela Lei 9.656/1998 e fiscalizados pela ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar). Além disso, o Código de Defesa do Consumidor se aplica à relação, o que reforça a proteção do beneficiário. Uma recusa costuma ser questionável quando contraria o contrato, a lei ou uma indicação médica bem fundamentada.

Carência: o tempo de espera tem limite

Carência é o período inicial em que alguns serviços ainda não estão disponíveis. A lei fixa tetos: em regra, até 300 dias para partos a termo, até 180 dias para a maioria dos procedimentos e um prazo bem menor para casos de urgência e emergência.

O ponto que muita gente não sabe: em urgência e emergência, a carência máxima é de 24 horas a partir da contratação. Passado esse primeiro dia, negar atendimento a um caso urgente costuma ser indevido, mesmo dentro do período geral de carência.

Doença preexistente e a cobertura parcial

Se o beneficiário já tinha uma doença ao contratar, o plano pode aplicar a chamada cobertura parcial temporária (CPT). Por até 24 meses, ele pode limitar procedimentos de alta complexidade e cirurgias ligados diretamente àquela doença específica.

O que a CPT não autoriza é recusar todo e qualquer atendimento, nem negar o que não tem relação com a doença declarada. Depois dos 24 meses, a cobertura passa a ser integral. Vale lembrar que o plano não pode alegar doença preexistente sem antes ter oferecido exame prévio ou comprovado que o beneficiário agiu de má-fé ao omitir a condição.

"Está fora do rol da ANS": o que isso significa hoje

O rol de procedimentos da ANS é a lista de coberturas obrigatórias. Durante anos discutiu-se se essa lista era taxativa (só vale o que está nela) ou exemplificativa (serve de referência mínima, sem excluir o resto).

A Lei 14.454/2022 tratou do tema e passou a permitir a cobertura de procedimentos fora do rol quando presentes certos requisitos, como a existência de comprovação científica de eficácia ou a recomendação de órgãos técnicos reconhecidos. Na prática, a negativa baseada apenas em "não está no rol" deixou de ser um argumento automático e passa a depender da análise do caso e da indicação médica.

A negativa tem que ser por escrito

Diante de uma recusa, exija a negativa por escrito e com a justificativa. As normas da ANS obrigam a operadora a informar o motivo em linguagem clara quando o beneficiário pede. Esse documento é importante por dois motivos: organiza a discussão e serve de prova, caso o caso vá adiante.

Um "não" dado só por telefone, sem fundamentação, é frágil. Anote data, horário, nome do atendente e número de protocolo de cada contato.

O que fazer diante de uma negativa

Há caminhos que podem correr em paralelo. O primeiro é registrar reclamação na própria ANS, que media conflitos entre beneficiários e operadoras e pode resolver parte dos casos administrativamente. O Procon é outra via.

Quando o tratamento é urgente e a espera coloca a saúde em risco, o caminho costuma ser o Judiciário, com pedido de tutela de urgência (a antiga liminar), que pode determinar a cobertura em poucos dias. Reúna o relatório médico detalhado, a negativa por escrito, o contrato e os comprovantes de pagamento em dia. Documentação organizada é o que dá velocidade a esse tipo de pedido.