Reajuste de plano de saúde: quando pode ser questionado

Nem todo reajuste é ilegal

Ver a mensalidade do plano subir causa incômodo, mas aumento não é sinônimo de abuso. Os contratos de saúde preveem reajustes, e parte deles é autorizada por lei e pela regulação. A discussão jurídica começa quando o percentual, a forma de aplicar ou a falta de explicação fogem dos parâmetros aceitos.

Para saber se cabe questionar, primeiro é preciso identificar de qual reajuste se está falando. Existem tipos diferentes, com regras próprias.

Os principais tipos de reajuste

De modo geral, os aumentos se dividem em três grupos:

• Reajuste anual: aplicado uma vez por ano, na data de aniversário do contrato, para repor a variação de custos da saúde;
• Reajuste por faixa etária: aplicado quando o beneficiário muda de faixa de idade prevista no contrato;
• Reajuste por sinistralidade: típico dos planos coletivos, calculado a partir da relação entre o que foi arrecadado e o que foi gasto com o grupo.

Nos planos individuais e familiares, o reajuste anual não pode passar do índice máximo autorizado a cada ano pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Já nos planos coletivos, empresariais ou por adesão, o percentual é negociado entre a operadora e a pessoa jurídica contratante, o que dá mais liberdade, mas não afasta o controle de abusividade.

O reajuste por idade e a proteção ao idoso

A mudança de faixa etária é uma das que mais gera dúvida. Ela é admitida quando prevista de forma clara no contrato e aplicada com percentuais razoáveis. A regulação da ANS organiza as faixas de idade, sendo a última aos 59 anos ou mais.

Há um limite importante em favor de quem envelhece. O Estatuto do Idoso (Lei 10.741/2003) veda a cobrança de valores diferenciados apenas em razão da idade. Por isso, o beneficiário com 60 anos ou mais não pode sofrer novo reajuste por faixa etária. O Superior Tribunal de Justiça admite o reajuste por idade em tese, desde que previsto em contrato, sem percentuais desproporcionais e sem servir de disfarce para afastar o idoso do plano.

Na montagem das faixas, a regulação impõe alguns freios. A variação acumulada entre a primeira e a última faixa não pode ser exagerada, e os percentuais mais pesados não podem se concentrar apenas nas idades mais avançadas. A lógica é evitar que o reajuste por idade funcione, na prática, como um empurrão para fora do plano justamente quando a pessoa mais precisa dele.

Quando o reajuste pode ser questionado

Alguns sinais aparecem com frequência nas discussões sobre abusividade. Entre eles:

• percentual muito acima do índice divulgado pela ANS, sem justificativa técnica;
• reajuste por faixa etária aplicado a quem já tem 60 anos ou mais;
• aumento por sinistralidade sem apresentação dos cálculos que o sustentam;
• cobrança que, na prática, inviabiliza a permanência do beneficiário no plano.

Nos planos coletivos, a ausência de transparência sobre a sinistralidade é um ponto sensível. Sem os números que embasam o aumento, torna-se difícil verificar se ele corresponde ao custo real do grupo ou se foi fixado de forma arbitrária.

Como reunir informação e questionar

O caminho começa pela informação. Vale pedir à operadora, por escrito, a memória de cálculo do reajuste e o número da autorização da ANS, quando for o caso do plano individual. Comparar o percentual aplicado com o índice oficial divulgado pela agência ajuda a enxergar distorções.

Se a dúvida persistir, os canais são os mesmos de outras questões de saúde suplementar: a ouvidoria da operadora, a ANS, o Procon e a plataforma consumidor.gov.br. Persistindo o impasse, a via judicial pode discutir a validade do índice, e é possível pedir o recálculo das mensalidades e a devolução de valores pagos a mais, sempre conforme a análise de cada contrato.

Vale lembrar que existe prazo para pedir de volta valores pagos a mais, contado conforme as regras de prescrição do Código Civil (Lei 10.406/2002). Por isso, guardar os comprovantes antigos e não deixar a discussão para muito depois costuma preservar o direito à revisão.

Cuidados antes de decidir

Enquanto o reajuste é discutido, costuma ser prudente manter o pagamento das mensalidades, para não dar margem ao cancelamento do plano por inadimplência. Em muitos casos, discute-se apenas a diferença considerada abusiva, e não o valor inteiro.

Quando a discussão vai à Justiça, é comum que o beneficiário siga pagando a parte que considera correta e questione somente o excesso. Esse cuidado reduz o risco de perder o plano durante o processo e deixa claro que a intenção não é deixar de pagar, e sim ajustar o valor a um patamar razoável.

Guardar os boletos antigos, os comunicados de reajuste e o contrato facilita a comparação ano a ano. Quem também tem dúvidas sobre cobertura pode ler o texto sobre o rol da ANS, que trata do que o plano é obrigado a cobrir.