Carência no plano de saúde: como funcionam os prazos

O que é carência e por que ela existe

Quem contrata um plano nem sempre pode usar todos os serviços logo de cara. Carência é o nome desse período de espera: o tempo que o beneficiário precisa aguardar, depois de contratar, para ter acesso a determinados procedimentos. Durante esse intervalo, mesmo pagando a mensalidade, o uso de certos serviços ainda não está liberado.

A ideia por trás disso é manter o equilíbrio do sistema, evitando que alguém contrate o plano apenas no momento em que já vai precisar de um atendimento caro e o cancele logo depois. Ainda assim, a carência não é livre. A Lei 9.656/1998 fixa prazos máximos, e a operadora não pode ultrapassá-los, embora possa oferecer prazos menores ou até dispensá-los em algumas situações.

Os prazos máximos previstos em lei

O art. 12 da Lei 9.656/1998 estabelece os limites que a operadora precisa respeitar:

• até 24 horas para casos de urgência e emergência;
• até 300 dias para partos a termo, ou seja, o parto na época prevista;
• até 180 dias para os demais casos, como consultas, exames, internações e cirurgias em geral.

Esses são os tetos. Nada impede que a operadora ofereça carência menor como forma de atrair clientes, e é comum ver planos com prazos reduzidos ou zerados em campanhas. O que ela não pode é cobrar mais tempo do que a lei permite.

Urgência e emergência não esperam

O prazo de 24 horas para urgência e emergência tem peso especial. A Súmula 597 do STJ considera abusiva a cláusula que estabelece carência maior do que 24 horas para esses casos, contados da contratação. Em situações de risco à vida ou de dor intensa, portanto, a proteção começa quase de imediato.

Vale entender a diferença entre os dois termos. Emergência envolve risco imediato à vida ou lesões graves. Urgência decorre de acidentes pessoais ou de complicações na gravidez. Nos dois casos, a espera longa não se sustenta.

Quando a carência pode ser dispensada

Existem situações em que os prazos caem ou desaparecem. As mais comuns são:

• Recém-nascido: o filho, natural ou adotivo, inscrito no plano em até 30 dias do nascimento ou da adoção, costuma ter a carência dispensada;
• Portabilidade: quem já cumpriu carências em um plano e troca de operadora, dentro das regras da ANS, pode levar consigo os prazos já cumpridos;
• Planos coletivos empresariais: em grupos com número maior de participantes, é comum a dispensa de carência para quem adere no prazo previsto.

A portabilidade é uma ferramenta útil e pouco lembrada. Ela permite mudar de plano sem recomeçar a contagem do zero, desde que respeitados os requisitos de tempo de permanência e de compatibilidade entre os planos definidos pela ANS.

Há também o caso da urgência que surge durante uma carência ainda em curso. Mesmo que o beneficiário esteja cumprindo o prazo geral, o atendimento de urgência e emergência precisa ser garantido depois das primeiras 24 horas. Isso evita que a carência de rotina sirva de desculpa para negar socorro em uma situação grave.

Carência e o plano antigo que muda

Uma dúvida frequente aparece quando a pessoa troca de plano ou a empresa muda de operadora. Recomeçar todas as carências nem sempre é o esperado, justamente por causa da portabilidade e das regras de aproveitamento de prazos. Vale verificar, antes de assinar, se os períodos já cumpridos serão reconhecidos.

Outra situação é a do plano contratado há anos, em que a operadora tenta impor nova carência após uma alteração contratual. Exigir novo período para cobertura que já estava liberada costuma ser questionável, e a leitura atenta do contrato ajuda a identificar isso.

O que fazer se a carência for mal aplicada

Se a operadora nega atendimento alegando carência que parece não existir ou que ultrapassa os limites legais, o primeiro passo é pedir a recusa por escrito, com o fundamento. Em seguida, cabe acionar a ANS, que dispõe de canais de intermediação, além do Procon e da plataforma consumidor.gov.br.

Guardar o contrato, o comprovante de adesão e a data exata da contratação ajuda a contar os prazos com precisão. Muitas discussões nascem de uma simples divergência sobre quando a carência começou ou terminou, e o documento certo resolve a dúvida.

Em casos de urgência e emergência dentro das 24 horas, a demora ou a negativa podem ser levadas à Justiça com pedido de urgência, sempre analisado caso a caso. Quem quiser entender melhor o que pode ser exigido diante de uma recusa pode ler o texto sobre negativa de cobertura.