Seguro que se recusa a pagar: quando a negativa é indevida

Como funciona o contrato de seguro

No seguro, uma pessoa paga um valor combinado, o prêmio, e a seguradora assume o compromisso de cobrir determinados riscos previstos na apólice. É o que está no art. 757 do Código Civil (Lei 10.406/2002). O ponto central é que a cobertura não é ilimitada: ela alcança apenas os riscos descritos no contrato, dentro das condições ali fixadas.

Por isso, ler a apólice e as condições gerais faz diferença. É nesse documento que aparecem as coberturas contratadas, as exclusões e as obrigações do segurado. Quando surge um sinistro, a seguradora confronta o que aconteceu com aquilo que foi contratado. Se o evento se enquadra, há dever de indenizar. Se não se enquadra, a recusa pode ser legítima. A dúvida, quase sempre, mora nessa fronteira.

Quando a recusa pode ter respaldo

A lei prevê situações em que a seguradora fica desobrigada de pagar. Entre as mais comuns estão:

• declarações inexatas ou omissão de informações relevantes na contratação, capazes de influir na aceitação do risco ou no valor do prêmio (art. 766 do Código Civil);
• agravamento intencional do risco pelo segurado (art. 768);
• sinistro ocorrido enquanto o segurado estava em mora no pagamento do prêmio, a depender das circunstâncias (art. 763);
• evento expressamente excluído da cobertura na apólice.

Essas hipóteses existem para proteger o equilíbrio do contrato. Um seguro é calculado a partir do risco informado. Se o risco real era outro, e isso foi escondido, a recusa encontra amparo legal.

Quando a negativa costuma ser indevida

Nem toda recusa se sustenta. Em muitos casos a seguradora nega o pagamento com base em cláusula obscura, em exclusão que não foi informada de forma clara, ou em interpretação que esvazia a própria finalidade do seguro. O contrato de seguro é, em regra, relação de consumo, e a ele se aplica o Código de Defesa do Consumidor (Lei 8.078/1990). Cláusulas que colocam o segurado em desvantagem exagerada podem ser consideradas abusivas.

Há também a situação da má-fé que a seguradora alega, mas não prova. Para afastar a cobertura por declaração inexata, não basta apontar uma divergência qualquer: é preciso que a informação omitida tivesse peso real na avaliação do risco. Do mesmo modo, uma doença preexistente costuma justificar a recusa apenas quando o segurado a conhecia e deixou de informar, e quando a seguradora não pediu exames prévios que poderiam ter revelado a condição.

A boa-fé vale para os dois lados

O art. 765 do Código Civil exige boa-fé e veracidade do segurado e da seguradora, antes e durante o contrato. Esse dever não recai apenas sobre quem contrata. A seguradora também precisa redigir cláusulas claras, informar as exclusões de maneira destacada e analisar o pedido de indenização de forma leal.

Quando a companhia recebe o prêmio por anos sem pedir exame algum e, no momento do sinistro, invoca uma condição que poderia ter verificado antes, a alegação de má-fé do segurado perde força. A boa-fé cobrada de um lado é a mesma exigida do outro.

Fique atento ao prazo de um ano

A pretensão do segurado contra a seguradora prescreve, em regra, em um ano (art. 206, §1º, II, do Código Civil). O prazo é curto e costuma pegar as pessoas de surpresa. Um detalhe importante ameniza esse risco: o pedido de pagamento feito à seguradora suspende a contagem, que só volta a correr quando o segurado é informado da decisão. Esse entendimento está consolidado na jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça.

Na prática, isso significa que apresentar o aviso de sinistro e aguardar a resposta formal não faz o prazo escoar em silêncio. Ainda assim, guardar as datas de cada etapa evita discussões futuras sobre quando a contagem recomeçou.

Caminhos diante de uma recusa

Recebida a negativa, o primeiro passo é ler o motivo apontado e compará-lo com a apólice. Reúna a proposta de contratação, as condições gerais, o aviso de sinistro, os laudos e toda a comunicação trocada. Esse conjunto costuma revelar se a recusa tem base ou não.

Sem acordo direto, os caminhos habituais são a reclamação na Superintendência de Seguros Privados (Susep), o registro na plataforma consumidor.gov.br e, se for o caso, a discussão judicial. Uma orientação jurídica ajuda a avaliar a cláusula invocada e a medir as chances antes de qualquer passo. Para analisar o contrato com calma, é possível buscar orientação jurídica.